Ομοιοπαθητική βασισμένη σε αποδείξεις
Ομοιοπαθητική βασισμένη σε αποδείξεις - μέρος 2ο - Πρόλογος
(Evidence based-Medicine EBM)
Είναι αλήθεια όχι με την ανάλυση και την εφαρμογή του Evidence Based-Medicine
στην Ομοιοπαθητική που δημοσιεύθηκε στο προηγούμενο τεύχος του περιοδικού, ανοίχθηκε μια πολύ σοβαρή συζήτηση και προκλήθηκε ικανός προβληματισμός. Είναι επίσης ευνόητο ότι βούληση δικιά μου, αλλά πιστεύω και πολλών εκ των συναδέλφων μου, η προηγούμενη και η σημερινή παρουσίαση να αποδώσει τα μέγιστα, τόσο στη σωστή τοποθέτηση της Ομοιοπαθητικής
σαν επιστήμης και η σύνδεση της με την συμβατική Ιατρική, όσο και για την καλύχερη και μεθοδικότερη προσέγγιση των ασθενών
που προσέρχονται στην Ομοιοπαθητική για την αντιμετώπιση και θεραπεία της ασθένειάς των.
Θα συνεχίσω έτσι και εδώ να προχωρήσω τις σκέψεις μου παραπέρα, αναλύοντας στα πλαίσια του δυνατού, την σημασία του τρόπου που πρέπει, η επιστημονική κοινότητα και όχι μόνο, να προσεγγίζει την Ομοιοπαθητική Ιατρική.
1. Η έννοια των αποδείξεων στην ιατρική
Ακόμα και αν ο όρος «απόδειξη» και «η ιατρική που βασίζεται στις αποδείξεις» (ΕΒΜ), συχνά χρησιμοποιείται στην σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία, είναι ακόμα δύσκολο να ορίσουμε τι είναι απόδειξη στην ιατρική.
Το βασικό βιβλίο του ΕΒΜ ορίζει πρακτικά την καλύτερη διαθέσιμη κλινική απόδειξη σαν «την σημαντική κλινική έρευνα, η οποία συχνά προέρχεται από τις βασικές βιο-ιατρικές επιστήμες αλλά κυρίως από την κλινική έρευνα η οποία επικεντρώνεται στις ανάγκες του ασθενούς, στην αξιοπιστία και ακρίβεια των διαγνωστικών
δοκιμασιών (συμπεριλαμβανομένης και της κλινικής εκτίμησης του ασθενούς), την αξία των προγνωστικών δεικτών και την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της πρόληψης της θεραπείας και της αποκατάστασης».
Αυτός ο ορισμός ορίζει την απόδειξη στην ιατρική σαν «σημαντική κλινική έρευνα» αλλά δεν ξεκαθαρίζει την έννοια απόδειξη: τι είναι τελικά η απόδειξη στην ιατρική;
<Π>Σύμφωνα με ένα σημαντικό βιβλίο ανάλυσης της επιστημονικότηχας
« ένα σημανχικό ερώτημα για την φύση της απόδειξης είναι να καθορισtεί αν η απόδειξη αφ'εαυtή περιορίζεται σε πειστήρια ή επιβεβαιώσεις τρίχων προσώπων ή συμπεριλαμβάνει άλλες
εγκεφαλικές καταστάσεις όπως οι αισθητικές εμπειρίες.... Μερικά πειστήρια είναι βασικά, με την έννοια ότι αυτά δικαιολογούνται από την εμπειρία παρά από άλλες πεποιθήσεις ή πειστήρια.
Έτσι αποδεχόμενοι αυτήν την τοποθέτηση η βάση της απόδειξης είναι η ΕΜΠΕΙΡΙΑ.
Επειδή :
«Η πρακτική στην ιατρική βασίζεται στην απόδειξη, σημαίνει την ολοκλήρωση (συνδυασμό) της ατομικής κλινικής εμπειρίας
(clinical expertise) με την καλύτερη διαθέσιμη κλινική εξωτερική απόδειξη η οποία προέρχεται από την συστηματική έρευνα».
Η ίδια η έννοια της απόδειξης σε τελική ανάλυση βασίζεται στην ΕΜΠΕΙΡΙΑ.
Ολο το ΕΒΜ συνεπώς βασίζεται στην εμπειρία, η οποία μπορεί να είναι ενός μόνο ιατρού (clinical expertise) ή να περιγράφεται στην ιατρική βιβλιογραφία (εξωτερική απόδειξη).
Πράγματι :
Η σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία είναι ευρέως βασισμένη σε δεδομένα που προέρχονται από κλινικές δοκιμές (trials). Ακόμα μια φορά δηλαδή, η έρευνα βασίζεται στην ΕΜΠΕΙΡΙΑ: «η έρευνα δηλαδή είναι μια μέθοδος η οποία τοποθετεί τα
πειστήρια απέναντι στον δικαστή που ονομάζεται ΕΜΠΕΙΡΙΑ με τρόπο περισσότερο ελεγμένο σε σχέση με την απεικονιστική μεθοδολογία του Αριστοτέλη και της επιστήμης του Μεσαίωνα.
Η έρευνα έτσι ταυτοποιήθηκε γρήγορα με την επαλήθευση των θεωριών».
2. Η έννοια των αποδείξεων στην κλασσική ιατρική (Κ. Ι.)
Ακόμα και αν ολόκληρο το Evidence Based-Medicine (ΕΒΜ) βασίζεται τελικά στην εμπειρία (ατομική ή συστηματική της ιατρικής βιβλιογραφίας), στην Κ.Ι. συχνά έχει επαθηθευτεί το γεγονός ότι παραδόξως τα δεδομένα της ιατρικής βιβλιογραφίας
χρησιμοποιήθηκαν εναντίον των δεδομένων που προέκυψαν απο την ιατρική κλινική εμπειρία.
Έτσι έχει επαληθευτεί ότι :
Δεδομένα τα οποία προέκυψαν από έρευνες με μικρή ή καμμία κλινική χρησιμότητα να χρησιμοποιούνται σαν τεκμήρια για να «προτείνουν» κατευθυντήριες οδηγίες στους κλινικούς ιατρούς.
Επαναλαμβανόμενες κλινικές εμπειρίες οι οποίες είχαν επαληθευτεί σε βάθος χρόνου να αναφέρονται σαν μεμονωμένες παρατηρήσεις ή ότι ήταν πρακτικά ανύπαρκτες μόνο και μόνο
επειδή δεν είχαν αναφερθεί αρκετά στην ιατρική βιβλιογραφία.
Αυτό φυσικά προκάλεσε μιά αντίθετη κατάσταση σε σχέση με τους στόχους οι οποίοι είχαν δηλωθεί από το ΕΒΜ: δηλαδή την αποδιοργάνωση μεταξύ των δεδομένων που προέκυπταν από την κλινική εμπειρία των ιατρών και των δεδομένων τα οποία
προέκυπταν από την ιατρική βιβλιογραφία.
Τα ανωτέρω βέβαια μπορούν να επιφέρουν μία μείωση της αποτελεσματικότητας των προληπτικών ή/και θεραπευτικών
παρεμβάσεων των ιδίων των γιατρών.
Τελευταία όμως, φαίνεται ότι υπάρχει μία αντιστροφή αυτής της τάσης: δηλαδή δημοσιεύτηκε στον ιατρικό οδηγό φαρμάκων του Υπουργείου Υγείας της Ιταλίας ένα άρθρο το οποίο επισημαίνει ότι: «για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, η μέθοδος αναφοράς που συνήθως είναι αποδεκτή είναι οι ελεγχόμενες κλινικές μελέτες (controlled trials). Όμως, συχνά ο σχεδιασμός και η εκτέλεση αυτών των μελετών δεν είναι ικανοποιητικός, οδηγώντας έτσι σε
συμπεράσματα τα οποία δεν είναι αναμενόμενα ή τουλάχιστον κλινικά δεν είναι αρκετά ισχυρά».
3. Η έννοια των αποδείξεων στην Ομοιοπαθητική Ιατρική
Η ομοιοπαθητική είναι η ιατρική επιστήμη η οποία επικεντρώνεται στην απάντηση στις ανάγκες υγείας του εκάστοτε ασθενούς (patient oriented).
Η θεραπευτική παρέμβαση βασίζεται σε αρχές απόλυτα κατανοητές (ομοιοπαθητική θεωρία), οι οποίες προκύπτουν και επαληθεύονται διαμέσου επαναλαμβανόμενων πειραματικών και κλινικών δεδομένων.
Από πειραματικής και κλινικής σκοπιάς, η ομοιοπαθητική θεωρία μπορεί να ανακεφαλαιωθεί στα κύρια σημεία της ως ακολούθως:
1. Οι ιατρικές ουσίες , αραιωμένες σε μεγάλες αραιώσεις και δυναμοποιημένες, μπορούν να προκαλέσουν χαρακτηριστικά συμπτώματα σε υγιή άτομα (αρχικό proving).
2. Τα ανωτέρω συμπτώματα μπορούν να επαναπροκληθούν και να επιβεβαιωθούν και σε άλλα υγιή άτομα από provings τα οποία εκτελούν άλλοι ομοιοπαθητικοί γιατροί (επιβεβαίωση των
δεδομένων των αρχικών provings).
3. Στα επόμενα νέα provings μπορούν να αποκαλυφθούν επιπλέον χαρακτηριστικά συμπτώματα τα οποία προκαλούνται από το φάρμακο-ουσία. Με αυτό τον τρόπο καθορίζεται επακριβώς η εικόνα των συμπτωμάτων η οποία είναι τυπική για το συγκεκριμένο φάρμακο (materia medica).
4. Οι ομοιοπαθητικοί ιατροί παρατηρούν ότι: αν το φάρμακο το οποίο χορηγείται σε ένα ασθενή παρουσιάζει μια κλινική εικόνα
συμπτωμάτων ίδια με εκείνη η οποία έχει προκληθεί από το φάρμακο στα provings, τότε αυτό θα επιφέρει την βελτίωση ή/και την θεραπεία του ασθενούς (πρώτες κλινικές επαληθεύσεις).
5. Η επαναληψιμότητα (από άλλους ομοιοπαθητικούς ιατρούς) του ιδίου φαρμάκου και σε άλλους ασθενείς με την ίδια εικόνα
των συμπτωμάτων επιφέρει περισσότερα θεραπευτικά αποτελέσματα (κλινική επιβεβαίωση).
6. Δημιουργείται έτσι σε βάθος χρόνου μία στέραιη κλινική πρακτική (clinical expertise) η οποία αρχίζει να συγκρίνεται σε
μεμονωμένες κλινικές καταστάσεις με την κλασική ιατρική όπως σε μεμονωμένες κλινικές περιπτώσεις (best clinical evidence) σε μεγαλύτερο πληθυσμό ασθενών όπως στις περιπτώσεις επιδημιών.
7. Αρχίζει η επαλήθευση των αποτελεσμάτων τα οποία έχουν επιτευχθεί από τους ομοιοπαθητικούς ιατρούς και η σύγκριση τους με εκείνα τα οποία επιτεύχθηκαν από τους κλασικούς ιατρούς σε
μεμονωμένες κλινικές καταστάσεις διαμέσου ειδικών κλινικών μελετών.
Φαίνεται συνεπώς ότι η απόξειξη (evidence), δηλαδή η πειστική πληροφόρηση η οποία είναι σε θέση να βοηθήσει στην κλινική απόφαση, στην Ομοιοπαθητική βασίζεται σε μια συνεχή ολοκλήρωση των δεδομένων από την Ομοιοπαθητική
βιβλιογραφία (provings, materia medica) με τα δεδομένα της κλινικής εμπειρίας των ομοιοπαθητικών ιατρών.
Στην Ομοιοπαθητική, συνεπώς, δεν παρατηρήθηκε ο διαχωρισμός μεταξύ των δεδομένων της βιβλιογραφίας και των δεδομένων της ιατρικής εμπειρίας η οποία παρατηρήθηκε στην κλασική ιατρική. Αντίθετα, τα δεδομένα της αρχικής βιβλιογραφίας χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα και συνεχίζουν να εμπλουτίζονται με την τρέχουσα κλινική πρακτική,
4. Τι ξέρουμε στην Ομοιοπαθητική;
Μια τυπική διαδικασία στην κλασική ιατρική (και στο Evidence based medicine ειδικότερα) είναι εκείνο της υποβολής των σωστών ερωτήσεων δηλαδή της μετατροπής των αναγκών του ασθενούς σε ερωτήσεις στις οποίες ψάχνουμε μια απάντηση.
Στην Ομοιοπαθητική ποιες είναι συνεπώς οι ανάγκες του ασθενους; Ποιες είναι οι πιο συχνές ερωτήσεις;
8. Η αρχική ερώτηση είναι: η ομοιοπαθητική μπορεί να με βοηθήσει να θεραπεύσω την ασθένεια μου;
9. Αυτό στην πραγματικότητα σημαίνει: ένας ειδικος Ομοιοπαθητικος ιατρος ο οποίος εφαρμόζει των νόμο των
ομοίων είναι σε θέση να βοηθήσει αυτό τον ασθενή;
10. Η Ομοιοπαθητική βιβλιογραφία καθώς επίσης και η κλινική εμπειρία των ομοιοπαθητικών ιατρών μας επιτρέπουν να
δώσουμε μια θετική απάντηση: οι ειδικοί ομοιοπαθητικοί ιατροί είναι σε θέση να βοηθήσουν τους ασθενείς τους και να
αντιμετωπίσουν τα προβλήματα υγείας τους στις πιο συχνές κλινικές εξω-νοσοκομειακές και νοσοκομειακές καταστάσεις.
11. Αυτά τα ευρέως θετικά αποτελέσματα εξηγούν και την αυξημένη διάδοση της Ομοιοπαθητικής ιατρικής (π.χ. στην Ιταλία υπάρχει αύξηση κατά 15% τα τελευταία χρόνια, στοιχεία που προκύπτουν από το Πανιταλικό registry).
12. Η ομοιοπαθητική Ιατρική είναι πολύ αποτελεσματική
στις πιο συνήθεις κλινικές καταστάσεις: αυτό αποδεικνύεται από την ομοιοπαθητική βιβλιογραφία και από την κλινική εμπειρία των ομοιοπαθητικών ιατρών, σύμφωνα με τις αρχές του Evidence based Medicine.
Συνεπώς μπορούμε να πούμε ότι όλα πάνε καλά μέχρι εδώ;
Τα πραγματικά προβλήματα όμως αρχίζουν από το γεγονός ότι η κλασική ιατρική δεν έχει, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, λάβει υπόψη της τα αποτελέσματα τα οποία έχουν επιτευχθεί με την
Ομοιοπαθητική Ιατρική. Ουσιαστικά, επειδή η κλασική ιατρική δεν γνωρίζει την Ομοιοπαθητική Ιατρική, υποστηρίζει ότι «δεν υπάρχει». Αυτή η θέση όμως δεν έχει καμία βάση (επιστημονική, πρακτική, ιστορική):
Κάθε διαφορετική ιατρική υπάρχει και αναπτύσσεται (ή πεθαίνει) με βάση τα θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα και όχι με βάση το γεγονός μια άλλη ιατρική την αναγνωρίζει ή όχι: η ιατρική
πραγματικά είναι με αλλά λόγια «η τέχνη και η επιστήμη που ασχολείται με την διάγνωση και την θεραπεία των ασθενειών και την διατήρηση της υγείας».
5. Τι πρέπει όμως να μάθουμε στην Ομοιοπαθητική;
Μια ερώτηση που οι ασθενείς κάνουν συχνά είναι:
Για το πρόβλημά μου είναι πιο αποτελεσματική η κλασική ιατρική ή η Ομοιοπαθητική;
Αυτή η ερώτηση σημαίνει: σε αυτή την κλινική κατάσταση ο ειδικός ομοιοπαθητικός ιατρός έχει περισσότερες ή λιγότερες πιθανότητες να βοηθήσει τον ασθενή σε σχέση με έναν ειδικό γιατρό της κλασικής ιατρικής;
Και ακόμα: σε αυτή την κλινική κατάσταση είναι περισσότερο πιθανόν να βοηθήσεις τον ασθενή εφαρμόζοντας ένα τύπο ιατρικής, ή ολοκληρώνοντας (συνδυάζοντας) μια μορφή
ιατρικής προσέγγισης και με άλλες μορφές θεραπείας;
Αυτές οι ερωτήσεις δε βρίσκουν απάντηση (ή αυτές οι απαντήσεις είναι ακόμα στα σπάργανα) στη γνώση της Ομοιοπαθητικής και/ή στην γνώση που προέρχεται από την κλασική ιατρική.
Χρειάζεται λοιπόν να γίνουν κλινικές μελέτες οι οποίες να συγκρίνουν τα πραγματικά αποτελέσματα (αποτελεσματικότητα) της Ομοιοπαθητικής ιατρικής σε σχέση με την Κλασική Ιατρική σε ειδικές κλινικές καταστάσεις, Αυτές οι μελέτες, για να δώσουν απαντήσεις στις ερωτήσεις των ασθενών,
οφείλουν όμως να πληρούν τα ελάχιστα κριτήρια αξιοπιστίας όπως:
1. να πραγματοποιηθούν από ειδικούς ομοιοπαθητικούς ιατρούς σε συνεργασία με τους συναδέλφους της κλασικής ιατρικής
2. να προβλεφθεί ένα σχέδιο μελέτης το οποίο να χρησιμοποιεί την ομοιοπαθητική μεθοδολογία στην χορήγηση του φαρμάκου και στην παρακολούθηση (follow-up) του ασθενούς.
Οι κλινικές μελέτες που «δηλώνουν» ότι μελετούν την Ομοιοπαθητική και δημοσιεύονται στο Medline, σχεδόν καθ' ολοκληρίαν, δεν σέβονται τα κριτήρια τα οποία προαναφέρθησαν, και συνεπώς δεν προσφέρουν κανένα χρήσιμο κλινικό και επιστημονικό αποτέλεσμα: με άλλα λόγια, δεν προσφέρουν καμία απόδειξη (αξιόπιστη πληροφορία).
Δυστυχώς, αυτες οι μελέτες συμπεριλαμβάνονται στις διάφορες μετα-αναλύσεις με αποτέλεσμα να ακυρώνουν πλήρως τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα αυτών των μετα-αναλύσεων.
Υπάρχουν όμως στο Medline μερικές μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν τα ομοιοπαθητικά κριτήρια και συγχρόνως και τις παραμέτρους που φυσιολογικά ζητούνται από τις κλινικές δοκιμές.
Σχεδόν εξ' ολοκλήρου αυτές οι μελέτες αποδεικνύουν την σημαντική αποτελεσματικότητα της Ομοιοπαθητικής παρουσιάζοντας αποτελέσματα ανάλογα εκείνων που επιτυγχάνονται από τους ομοιοπαθητικούς ιατρούς στην βιβλιογραφία τους και την κλινική εμπειρία τους.
Τζουλιάνα Κομίν-Αντωνοπούλου,
Ομοιοπαθητικός Ιατρός - Κλασική Ομοιοπαθητική Ιατρική, Αθήνα.
